Arresto Cardiorespiratorio
nel Bambino: la Medicina Basata sulle Evidenze

Dott. Dario Galante, U.O. di Anestesia e Rianimazione Universitaria, Plesso Pediatrico Chirurgico e Maternità, Responsabile per l'Anestesia Pediatrica e Neonatale - Policlinico di Foggia, Italy -

Saveria Genova, Collaboratore Infermiere, UU.OO. di Chirurgia Pediatrica Ospedaliera ed Universitaria - Sala Operatoria -, Policlinico di Foggia, Italy -

Con l’esplosione tecnologica e della ricerca farmacologica e nel contempo con l’accresciuta consapevolezza della limitatezza delle risorse, le autorità sanitarie dei vari paesi hanno maturato la necessità di selezionare gli interventi più validi, in modo da ottimizzare il rapporto costo/beneficio. È su queste basi generali, in sintesi, che è nata e si è sviluppata la medicina basata sulle evidenze. Con la comparsa e la diffusione dei trial clinici si è richiesto ai vari momenti diagnostici e terapeutici della medicina una conferma oggettiva della loro validità. La rigorosa metodologia alla base dei trial clinici randomizzati ha garantito la comparabilità dei trattamenti e ha sancito l’utilità di certi farmaci o completamente affossato altri che fino ad allora erano considerati efficaci. Ci è sembrata utile una verifica scientifica del trattamento dell'arresto cardiorespiratorio extraospedaliero nel bambino non dovuto ad annegamento. Abbiamo esaminato una lunga serie di lavori scientifici e cercato di riassumerli riportandoli con esattezza in questo articolo in maniera sintetica e chiara, quasi a ricostruire un puzzle.. I vari studi, prospettici e retrospettivi, presi in esame ci hanno condotto a risultati interessanti e talvolta sorprendenti. Riteniamo che essi possano risultare utili ai fini di un corretto trattamento di un evento particolarmente drammatico.

DEFINIZIONE

L'arresto cardiorespiratorio che prenderemo in esame è una condizione di assenza di polso ed apnea che si verifica al di fuori di una struttura sanitaria per cause diverse dall'annegamento (1).

INCIDENZA E PREVALENZA

Abbiamo esaminato numerosi studi sia prospettici che retrospettivi che, in sintesi, ci hanno portato ai seguenti risultati. L'incidenza annua di arresto cardiorespiratorio nella popolazione generale va da 2,2 a 5,7 per 100.000 (media 3,1, limiti di confidenza al 95% da 2,0 a 4,2). L'incidenza annua di arresto nei bambini va da 6,9 a 18,0 per 100.000 bambini (media 10,6, limiti di confidenza al 95% da 7,1 a 14,1) (2). Uno studio prospettico su 300 bambini ha trovato che circa il 50% degli arresti cardiorespiratori extraospedalieri si manifesta in bambini sotto i 12 mesi e circa due terzi in bambini sotto i 18 mesi (3).

EZIOLOGIA E FATTORI DI RISCHIO

Su un totale di 1.574 bambini, le cause più comuni di arresto erano la SIDS (morte improvvisa e inattesa di un bambino, di solito di età compresa tra un mese e un anno, per la quale l'esame autoptico non rileva alcuna causa adeguata. Il termine near miss SIDS si riferisce alla sopravvivenza di un bambino colpito da un arresto cardiorespiratorio da causa ignota) (39,1%), i traumi (17,6%), le malattie croniche (7,1%) e la polmonite (4,2%) (4).
La seguente tabella sintetizza in maniera schematica quanto sopra riportato.

Tabella 2. Cause di arresto cardiorespiratorio al di fuori dell'ospedale
per cause diverse dall'annegamento nei bambini*

* Le cifre rappresentano il numero di casi di arresto/sopravvissuti nei bambini con ciascuna diagnosi

PROGNOSI

Sono stati esaminati studi per un totale di 1754 bambini (5 studi prospettici e 22 retrospettivi) con arresto cardiaco extraospedaliero (1) (4) (5) (6) Il tasso globale di sopravvivenza dopo un arresto avvenuto al di fuori dell'ospedale era il 5% (87 bambini). Diciannove di questi studi (1.140 soggetti) hanno trovato che, dei 48 bambini sopravvissuti, 12 (25%) presentavano disturbi neurologici lievi o assenti e 36 (75%) avevano disturbi neurologici moderati o gravi. Una revisione sistematica del 1997, da studi osservazionali prospettici e retrospettivi, ha trovato prove che un arresto avvenuto in ambiente extraospedaliero nei bambini ha una prognosi peggiore di un arresto all'interno dell'ospedale, indipendentemente dalla causa che ha provocato. La sopravvivenza con esiti neurologici buoni (cioè normali o deficit neurologici lievi) era più alta nei bambini che avevano avuto un arresto in ospedale rispetto a quelli che avevano avuto un arresto altrove (7). Questo dato è di grande importanza: l'ospedale è certamente il luogo tecnicamente più idoneo e pronto ad affrontare l'arresto cardiorespiratorio nel bambino mentre il territorio lo è meno. E' necessario migliorare e diffondere la cultura del BLS e del PBLS fra i cittadini? Può essere una soluzione efficace per ridurre questa forbice? A questo punto è molto importante procedere ad un'attenta analisi degli interventi da attuare in caso di arresto cardiorespiratorio pediatrico in modo da valutarne l'efficacia ed utilità, così come ci insegna la medicina basata sulle evidenze.

INTERVENTI

Gestione delle vie aeree e ventilazione artificiale.

Non vi sono validi studi randomizzati o prospettici o revisioni sistematiche a tale proposito. In ogni caso è ampiamente accettato che la gestione delle vie aeree e la ventilazione artificiale in caso di arresto cardiorespiratorio è di primaria importanza. Ancora più importante è la loro immediata applicazione. Si può, invece, discutere circa le modalità di applicazione delle tecniche di controllo delle vie aeree.

Intubazione o ventilazione con maschera e pallone?

Uno studio controllato ha confrontato la ventilazione con maschera e palloncino con l'intubazione endotracheale (eseguita da personale paramedico addestrato in queste tecniche) in 830 bambini che richiedevano una gestione al di fuori dell'ospedale, compresi 98 bambini che avevano avuto un arresto dopo annegamento (8). Lo studio non ha rilevato differenze significative nei tassi di sopravvivenza o negli esiti neurologici (deficit normale, lieve, o nessun cambiamento rispetto alle funzioni di base) fra i due gruppi di trattamento (105/349 sopravvissuti dopo ventilazione con maschera e palloncino, 30%, vs 90/373 dopo intubazione, 24%; odds ratio 1,36, limiti di confidenza al 95% da 0,97 a 1,89; buon esito neurologico in 80/349 bambini dopo ventilazione con maschera e palloncino, 23%, vs 70/373 dopo intubazione, 19%; odds ratio 1,27, limiti di confidenza al 95% da 0,89 a 1,83; odds ratio per arresto cardiorespiratorio non causato da annegamento calcolato dall'autore). Si tratta di un risultato di grande interesse poichè si dimostra che l'intubazione non è una manovra essenziale. Importante è "ventilare ed ossigenare" indipendentemente dal mezzo o strumento attraverso il quale ciò viene realizzato. Peraltro, sempre alcuni studi, hanno dimostrato che la decisione di intubare il bambino sul luogo dell'accaduto ritardava di molto l'arrivo in ospedale. Peraltro, su 186 bambini sottoposti ad intubazione si sono potute riscontrare serie complicazioni e precisamente:

1. Schindler MB, Bohn D, Cox PN, et al. Outcome of out-of-hospital cardiac or respiratory arrest in children. N Engl J Med 1996;335:1473-1479.
2. Dieckmann RA, Vardis R. High-dose epinephrine in pediatric out-of-hospital cardiopulmonary arrest. Pediatrics 1995;95:901-913.
3. Sirbaugh PE, Pepe PE, Shook JE, et al. A prospective, population-based study of the demographics, epidemiology, management, and outcome of out-of-hospital pediatric cardiopulmonary arrest. Ann Emerg Med 1999; 33:174-184.
4. Walsh R. Outcome of pre-hospital CPR in the pediatric trauma patient. Crit Care Med 1994;22:A162.
5. Barzilay Z, Somekh E, Sagy M, Boichis H. Pediatric cardiopulmonary resuscitation outcome. J Med 1988;19:229-241.
6. Friesen RM, Duncan P, Tweed WA, Bristow G. Appraisal of pediatric cardiopulmonary resuscitation. Can Med Assoc J 1982;126:1055-1058.
7. Young KD, Seidel JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review. Ann Emerg Med 1999;33: 195-205. Search date 1966-1997; primary sources Medline and bibliographic search.
8. Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. Effect of out-of-hospital pediatric endotracheal intubation on survival and neurological outcome. JAMA 2000;283:783-790.
9. Young KD, Seidel JS. Pediatric cardiopulmonary resuscitation: a collective review. Ann Emerg Med 1999;33: 195-205. Search date 1966-1997; primary sources Medline and bibliographic search.
10. Losek JD, Hennes H, Glaeser PW, Smith DS, Hendley G. Prehospital countershock treatment of pediatric asystole. Am J Emerg Med 1989;7:571-575.